自由診療 | デモクリニック

〇〇レーザーによる〇〇治療

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検査概要

メリット	副作用・デメリット
メリットメリットメリットメリット	デメリットデメリットデメリットデメリット

治療期間・回数

費用目安

項目	詳細	料金

未承認医薬品等に関する表示

未承認医薬品等であることの明示	本検査（または本治療）で使用する「●●（商品名や検査名）」は、医薬品医療機器等法上の承認を得ていない未承認の【検査キット / 医薬品 / 医療機器】です。
入手経路等の明示	本検査キット（または医薬品）は、当院の医師の責任において、国内の総代理店である「●●株式会社」より個人輸入（または正当な手続き）にて入手しております。 (※海外から直接輸入している場合は「当院医師の責任において、製造国である〇〇国の〇〇社より個人輸入しております」等に変更)
国内の承認医薬品等の有無の明示	現在、国内において同様の目的（例：マイクロRNAを用いた早期がんリスクのスクリーニング等）で、医薬品医療機器等法上の承認を受けている他の検査法（または医薬品）はありません。 (※もし国内に類似の承認品がある場合は「国内において、〇〇という同様の承認医薬品がありますが、当院では〇〇の理由から本製品を採用しています」と記載)
諸外国における安全性等に係る情報の明示	本製品は、〇〇国（または米国FDAなど）において【承認 / 認証】等を受けています。現在までに、重篤な副作用や健康被害に関する報告はされていません。 (※特に海外承認もない場合は「現時点で諸外国において公的な承認等はありませんが、これまでに本検査に起因する重篤な健康被害の報告はありません」等と事実を記載)

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9:00-12:00	●	●	●	●	●	●	▲	／
14:00-17:00	●	△	●	●	●	／	／	／

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13:00-14:00	●	●	●	●	●	／	／	／